5세대 실손의료보험
핵심 가이드
중증부터 비중증, 급여까지 알기 쉽게 정리했습니다.
1. 중증 비급여 의료비(상해/질병)
산정특례 대상 질환(암, 심장/뇌혈관 질환, 희귀난치성 질환 등)으로 인한 비급여 치료에 해당합니다.
연간 한도
- 입원과 통원을 합산하여 상해 비급여 연간 5,000만 원, 질병 비급여 연간 5,000만 원 한도 내에서 보상합니다.
입원 의료비
- 본인부담/공제: 본인이 부담한 비급여 의료비의 30% 본인 부담 (70% 보상).
- 상급병실료 차액: 50% 본인 부담 (1일 평균금액 10만 원 한도).
통원 의료비 (외래 및 처방조제)
- 연간 통원 한도: 매년 계약해당일로부터 연간 100회 한도.
- 1회당 공제금액: 3만 원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제.
중증 3대 비급여 (특약)
- · 도수·체외충격파 치료:연간 350만 원 이내
최대 50회 한도 (1회 공제: 3만 원과 30% 중 큰 금액) - · 주사료:연간 250만 원 이내
최대 50회 한도 (1회 공제: 3만 원과 30% 중 큰 금액) - · 자기공명영상진단(MRI/MRA):연간 300만 원 이내
(1회 공제: 3만 원과 30% 중 큰 금액)
2. 비중증 비급여 의료비 (상해 / 질병)
산정특례 대상 질환이 아닌 일반적인 질환으로 인한 비급여 치료에 해당합니다.
연간 한도
- 입원과 통원을 합산하여 상해 비급여 연간 1,000만 원, 질병 비급여 연간 1,000만 원 한도로 중증 대비 한도가 대폭 축소되었습니다.
입원 의료비
- 본인부담/공제: 본인이 부담한 비급여 의료비의 50% 본인 부담 (50% 보상).
- 1회(회당) 입원 한도: 단, 종합병원을 제외한 일반 의료기관 등에서 발생한 비급여 의료비는 회당 300만 원까지만 보상합니다.
통원 의료비 (외래 및 처방조제)
- 연간 통원 한도: 매년 계약해당일로부터 연간 100일(회) 한도.
- 1회당 공제금액: 5만 원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액을 공제 (본인부담금 대폭 상향).
비중증 비급여 자기공명영상진단(MRI)
연간 200만 원 한도 (1회 공제: 5만 원과 50% 중 큰 금액)
3. 급여 의료비 (참고사항)
국민건강보험이 적용되는 급여 부분 의료비입니다.
- 입원: 요양급여 중 본인부담금의 20%를 제외하고 보상 (상세 공제 조건은 기존과 유사).
- 통원 1회당 공제금액: 병원 규모에 따라 1~2만 원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제합니다.
핵심 요약 테이블 (중증 vs 비중증)
| 구분 | 중증 비급여 (산정특례 대상) | 비중증 비급여 (일반 질환) |
|---|---|---|
| 연간 한도 | 상해/질병 각각 5,000만 원 | 상해/질병 각각 1,000만 원 |
| 입원 본인부담금 | 30% 본인 부담 | 50% 본인 부담 (종합병원 외 일반 병원은 회당 300만 원 한도) |
| 통원 한도 | 연간 100회 | 연간 100일(회) |
| 통원 1회당 공제 | 3만 원과 30% 중 큰 금액 | 5만 원과 50% 중 큰 금액 |
| 3대 비급여 특약 | 도수(350만/50회), 주사(250만/50회), MRI(300만) | 비중증 MRI(200만) 한도 제한 |
유의사항 (비중증 3대 비급여 면책)
비중증의 경우 비급여 도수치료, 체외충격파 치료, 주사료(항암제 등 제외)에 수반되는 의료비는 아예 보상하지 않습니다(면책). 보상 여부는 보험약관 및 개별 진단 기준에 따라 다를 수 있습니다.
세대별 실손의료보험 비교 (1세대 ~ 4세대)
| 구분 | 1세대 ~2009.09 | 2세대 2009.10~2017.03 | 3세대 2017.04~2021.06 | 4세대 2021.07~현재 |
|---|---|---|---|---|
| 보장 구조 | 상해·질병 입·통원 통합 | 급여+비급여 통합 | 급여 중심, 비급여 특약 | 급여/비급여 완전 분리(특약) |
| 비급여 범위 | 거의 전체 포함 | 대부분 포함 | 도수·주사 특약 | 특약 필수, 경증 제한 |
| 자기부담률 | 0~20% | 급여 10~20% 비급여 20% | 급여 10~20% 비급여 20% | 급여 20% 비급여 30% |
| 도수치료 특약 | 본계약 포함 | 포함 | 특약 분리 | 특약 한정 (회수 제한) |
| 갱신 주기 | 3~5년 | 1~3년 | 1년 | 1년 |
| 재가입 조건 | 없음 | 15년 | 15년 | 5년 후 재가입 (전환 가능성) |
| 보험료 수준 | 높음 | 중간 | 중간 | 낮음 |
| 할인/할증 | 없음 | 없음 | 2년 할인 | 할인/할증 있음 |
| 특징 | 보장 매우 넓음 | 표준화 | 특약 통제 | 이용량 따라 보험료 차등 |